姓名
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性别
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专业
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班级
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宿舍号
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床位
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联系电话
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是否实习
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班级导师姓名
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班级导师电话
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校外住宿起止时间
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自年月日时
至年月日时
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家庭住址
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校外住宿原因
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校外住宿地址
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实习单位及住址
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承诺
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1.本人在校外住宿纯属个人行为和需要，校外住宿行为是经家长同意的，并且保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的非法活动。
2.在校外住宿可能产生的后果由本人承担责任，学校对校外住宿所发生的学生人身安全和财产安全不承担任何责任，若因学生的不当行为，对学校声誉和正常教学、生活秩序产生不良影响和后果的，学校将依法追究其法律责任。
3.如果本人校外住宿地址发生变化，将及时告知班级导师变更后的详细地址及有效联系方式等信息。
4.校外住宿期间，积极参加学校和所在院系组织的各项活动，若发生重大事件时，必须及时向学校如实报告。
5.本申请一式两份，一份由学院保存，一份由学生保存，本申请自签字之日起生效。
以上内容经本人签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。
班级导师签名:本人签名：
学院负责人签名：家长签名:
（加盖公章）
年月日
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联系电话：0592-6667702
电子信箱：xmgxyxa@163.com
通讯地址：福建省厦门市集美区孙坂南路1251号
邮政编码：361021
